民  族

籍  贯

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主

要

事

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（可含实践情况、主要成果等，1000字）可另附页

学院团委意见

（签章）

                                        年  月  日

青年志愿者联合会意见

                               （签章）

                                        年  月  日

校团委意见

                                  （签章）

                                        年  月  日