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政治面貌

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大学              学院（系）               专业     班

曾获何种奖励

家庭

经济

情况

家庭户口

□城镇      □农村

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

家庭住址

邮政编码

学习成绩

成绩排名：   /  （名次/总人数）

实行综合考评排名：□是   □否

必修课门　，其中及格以上　　门

如是，排名：   /  （名次/总人数）

申请

理由

申请人签名：                    年     月     日

院系审核意见

（公章）                     年     月     日

学校审核意见

（公章）                     年     月     日